Региональное
Законодательство
Алтайского края

Приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 09.01.2014 N 5 "О мерах, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Алтайского края"

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ АЛТАЙСКОГО КРАЯ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИКАЗ

от 9 января 2014 г. № 5

О МЕРАХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

В целях улучшения качества и доступности оказания медицинской помощи населению Алтайского края при онкологических заболеваниях, во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология" приказываю:
1. Утвердить положение о смотровом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения.
2. Утвердить рекомендации для направления пациентов на прием в поликлиники онкодиспансеров Алтайского края.
3. Утвердить порядок оформления "Медицинских свидетельств о смерти" в случаях смерти от злокачественных заболеваний.
4. Главным врачам краевых учреждений здравоохранения:
принять к исполнению Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", утвержденный указанным приказом (далее - "Порядок");
обеспечить оказание онкологической помощи населению в соответствии с Порядком и настоящим приказом;
организовать работу смотровых кабинетов согласно положению, утвержденному настоящим приказом;
открыть первичные онкологические кабинеты для оказания первичной медико-санитарной помощи населению с онкологическими заболеваниями в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами в краевых учреждениях здравоохранения, не имеющих таких кабинетов на момент выхода приказа;
при отсутствии врача-онколога назначить внутренним приказом по учреждению здравоохранения ответственного за состояние онкологической помощи населению из числа заместителей главного врача; предусмотреть подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских кадров смотровых и первичных онкологических кабинетов;
обеспечить проведение скрининговых осмотров прикрепленного населения на раннее выявление злокачественных новообразований (рак молочной железы, шейки матки, легкого, желудка) в рамках планового профилактического обследования:
при первичном обращении в поликлинику за медицинской помощью в текущем году;
при проведении диспансерных осмотров отдельных групп населения;
при планируемом скрининговом осмотре населения, не состоящего на диспансерном учете или не посещающего поликлинику;
обеспечить больным с онкологическими заболеваниями проведение реабилитационных мероприятий после специального лечения в учреждениях здравоохранения по месту жительства;
обеспечить оказание паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в первичных онкологических кабинетах, отделениях круглосуточных и дневных стационаров учреждений здравоохранения.
5. Главным врачам краевых учреждений здравоохранения, центрам здоровья, автопоезду "Здоровье" при проведении профилактических медицинских осмотров населения использовать в работе анкеты по раннему выявлению онкологического заболевания и формированию групп онкологического риска (приложение 1).
6. Признать утратившими силу приказы Главного управления:
от 07.05.2007 № 144 "О порядке направления больных на консультативный прием в онкологические диспансеры Алтайского края";
от 05.03.2012 № 192 "О мерах, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению Алтайского края".
7. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника Главного управления Насонова С.В.

Начальник Главного управления
И.В.ДОЛГОВА





Утверждено
Приказом
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 9 января 2014 г. № 5

ПОЛОЖЕНИЕ
О СМОТРОВОМ КАБИНЕТЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Смотровой кабинет (далее - "Кабинет") организуется в установленном порядке в амбулаторно-поликлиническом учреждении (отделении) как структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения.
Кабинет размещается в отдельной комнате с хорошим освещением, оснащается специальным оборудованием и инструментарием.
Организация потока пациентов в кабинет обеспечивается:
наличием информации о необходимости профилактического обследования рядом с регистратурой;
направлением в смотровой кабинет работниками регистратуры и врачами, ведущими прием;
активным вызовом пациентов работником смотрового кабинета.
Работу кабинета осуществляет медицинский работник (фельдшер, акушерка), прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий документ (сертификат, свидетельство).
Руководство и контроль за деятельностью кабинета, работой и уровнем профессиональной подготовки специалистов осуществляет заведующий структурным подразделением, в состав которого входит смотровой кабинет, при его отсутствии - заместитель главного врача по лечебной работе.
Методическое руководство работой кабинета осуществляет районный онколог, а при отсутствии такового - врач, ответственный за организацию онкологической службы в районе обслуживания поликлиники.
Кабинет осуществляет:
доврачебный опрос, тестирование пациентов;
проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний видимых локализаций;
измерение артериального давления;
обязательное взятие у всех женщин, обратившихся в кабинет, мазков из цервикального канала и шейки матки методом поверхностного соскоба с использованием цервикс-щеточек и направление мазков в цитологическую лабораторию для исследования;
направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и проведения лечения;

направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и проведения лечения;
учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;
ежеквартальный отчет о проделанной работе по установленной форме в организационно-методический кабинет лечебно-профилактического учреждения и в информационно-аналитическую систему "BARS-Web.Своды" отчетный период "Отчет смотрового кабинета и ФАПа";
проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих поликлинику.
Примечание:
Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет или при наличии жалоб, измерение артериального давления.
Профилактический осмотр мужчин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области наружных половых органов, области грудных желез, щитовидной железы, живота, периферических лимфатических узлов, пальцевое обследование прямой кишки и области предстательной железы, измерение артериального давления.
Данное Положение разработано на основании методических рекомендаций ФГУ Московского НИИ онкологии им. П.А.Герцена под редакцией Главного внештатного специалиста-онколога Минздравсоцразвития России, академика РАМН В.И.Чиссова.





Утверждены
Приказом
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 9 января 2014 г. № 5

РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА ПРИЕМ В ПОЛИКЛИНИКИ
ОНКОДИСПАНСЕРОВ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

Виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований:
Рентгенография органов грудной клетки (рентгенограммы, флюорограммы пациенту иметь на руках, кроме бумажного носителя и дисков).
Стандартная ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.
Цитологическое исследование мазков с поверхности опухоли при ее изъязвлении. При наличии стеклопрепаратов отправлять с больным вместе с результатом исследования.
Консультация терапевта.
Консультация гинеколога у женщин.
Развернутый анализ крови, общий анализ мочи.
Виды обследования, необходимые при направлении к врачу-специалисту:

Онкологу-гепатологу

С22 Рак печени, в/печеночных желчных протоков
С25 Злокачественные новообразования поджелудочной железы
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
рентгенография желудка;
эзофагогастродуоденоскопия с результатом биопсии;
биохимическое исследование крови с включением: билирубин и его фракции, белок и его фракции, мочевина, А/Г коэффициент, АСТ, АЛТ, К+, Nа+, креатинин, а-амилаза, щелочная фосфатаза;
кровь на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию.

Онкологу-колопроктологу

С18 Рак ободочной кишки
С19 Рак ректосигмоидного соединения
С20 Рак прямой кишки
С21 Рак анального канала
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
ректороманоскопия (при определении опухоли - биопсия, мазки с поверхности опухоли);
ирригоскопия;
эзофагогастродуоденоскопия.

Онкологу опухолей головы и шеи

С32 Рак гортани
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
осмотр оториноларинголога.
С73 Рак щитовидной железы
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи;
результат цитологического исследования пунктата щитовидной железы.

Торакальному хирургу

С33, С34 Рак легких
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
томография легких.

Онкологу-гинекологу

С53 Рак шейки матки
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
забор мазков;
выскабливание канала шейки матки;
расширенная кольпоскопия;
прицельная ножевая биопсия шейки матки.
С54 Рак тела матки
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
забор аспирата из полости матки для цитологического исследования;
раздельное диагностическое выскабливание полости матки и канала шейки матки.
С56 Злокачественные опухоли яичников
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
забор аспирата из полости матки;
парацентез при напряженном асците;
эндоскопическое исследование желудка;
ирригоскопия;
пункция заднего свода влагалища.

Онкологу-маммологу

С50 Рак молочной железы
Виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
ультразвуковое исследование молочной железы;
маммография (при наличии маммографа);
взятие выделений из соска для цитологического исследования;
рентгенография костей (при наличии болевого симптома).

Онкологу-урологу

С67 Злокачественные новообразования мочевого пузыря
С64 Злокачественные новообразования почки
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
уретроцистоскопия с биопсией опухоли мочевого пузыря (при наличии возможностей проведения диагностического исследования);
внутривенная урография;
биохимический анализ крови с включением: билирубин, белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, креатинин, калий, натрий, щелочная фосфатаза.
С74 Злокачественные новообразования надпочечников
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
ультразвуковое исследование надпочечников.
С60 Злокачественные новообразования полового члена
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
ультразвуковое исследование паховых, забрюшинных, парааортальных лимфоузлов;
отпечаток с язвенной поверхности опухоли на стекло для цитологического исследования.
С61 Злокачественные новообразования предстательной железы
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
внутривенная урография;
рентгенография костей таза, поясничного отдела позвоночника и бедренных костей при наличии болевого синдрома.
С62 Злокачественные новообразования яичка
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
внутривенная урография;
ультразвуковое исследование органов мошонки.

Онкологу-проктологу, онкологу-гастроэнтерологу

С48 Опухоли забрюшинного пространства
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
внутривенная урография;
ректороманоскопия;
ирригоскопия;
эзофагогастродуоденоскопия.

Общему онкологу

С82-С85 Лимфомы. Основной симптом - лимфоаденопатии.
Все больные с лимфоаденопатиями.
Виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований;
консультация врача-фтизиатра;
консультация врача-дерматовенеролога;
ультразвуковое исследование щитовидной железы;
кровь на вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию.

При метастазах без первичного очага

Общему онкологу (С80 Метастазы в кости без первичного очага)
Онкологу-гепатологу (С80 Метастазы в печень без первичного очага)
Торакальному хирургу (С80 Метастазы в легкие без первичного очага)
виды обследования при всех формах выявленных или заподозренных злокачественных новообразований.
Женщинам:
осмотр гинеколога с УЗИ органов малого таза;
осмотр маммолога с УЗИ молочной железы и маммографией;
кровь на СА-125, НЕ-4.
Мужчинам:
кровь на PSA.
Женщинам и мужчинам:
фиброгастроскопия;
ректороманоскопия, ирригоскопия (или колоноскопия);
ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Дополнительная информация

При подозрении на злокачественное новообразование и общем плохом самочувствии, тяжелом состоянии или нетранспортабельности больного рекомендована госпитализация в терапевтическое отделение по месту жительства с дообследованием на месте для уточнения и верификации диагноза.
При подозрении на опухоль мозга рекомендуется консультация онколога после прохождения обследования у нейрохирурга.
При направлении пациента на оперативное лечение необходимы: консультация терапевта, ангиохирурга (по показаниям), эндокринолога (при сопутствующем заболевании - сахарном диабете), результаты анализов крови на RW, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию, группа крови и резус-фактор.





Утвержден
Приказом
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 9 января 2014 г. № 5

ПОРЯДОК
ОФОРМЛЕНИЯ "МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ"
В СЛУЧАЯХ СМЕРТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

В связи с участившимися случаями необоснованного указания причиной смерти онкологических заболеваний, в соответствии с приказами Главного управления от 17.09.2012 № 892 "О дополнительных мерах по снижению смертности населения, предотвратимой ресурсами системы здравоохранения", от 16.10.2013 № 716 "О внесении изменений в приказ Главного управления от 17.09.2012 № 892" и достижения целевых показателей смертности, содержащихся в Указах Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения", от 07.05.2012 № 606 "О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации", а также достижения целевых показателей долгосрочной целевой программы "Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года" составлены следующие методические рекомендации по выбору и указанию верной причины смерти у пациентов с онкологической патологией.
В основе ошибок заполнения медицинского свидетельства о смерти лежат недостаточная клиническая подготовка врачей в области онкологии и отсутствие навыков работы с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (далее - МКБ 10) по выбору и кодированию первоначальной причины смерти. Таким образом, проблемой статистики онкологической смертности является спорная достоверность причин смерти у больных с онкологической патологией. Это, зачастую, связано с недостаточным пониманием врачами, что может являться первоначальной причиной смерти и, зачастую, неполным представлением о патогенезе онкологических заболеваний.

Введение

Достоверность информации, на базе которой формируются демографические показатели, определяется правильностью выбора и, соответственно, кодирования основной (первоначальной) причины смерти. Основным руководством, наиболее полно содержащим инструкции и практические примеры по выбору основной (первоначальной) причины смерти, является II том Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1995 г.). В нем указывается, что "на Международной конференции по Шестому пересмотру была достигнута договоренность об использовании в первичных статистических разработках причин смерти термина "первоначальная причина смерти". С точки зрения предотвращения смерти необходимо прервать цепь болезненных процессов или оказать на определенном этапе медицинскую помощь. Наиболее эффективная мера в рамках общественного здравоохранения заключается в том, чтобы помешать возможной причине проявить свое действие".
В случаях, когда у умершего имелось несколько заболеваний, кодирование является не формальной процедурой, а требует знаний танатогенеза, то есть последовательности развития патологических процессов непосредственно приводящих к смерти, при различных заболеваниях. "Врач, подписывающий медицинское свидетельство о смерти, должен определить, какое болезненное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникновению данной причины".
Опорой для построения логически правильной цепи событий (танатогенеза) является знание основных принципов, определяющих правомочность установления в качестве основной причины смерти того или иного заболевания, а также возможных при этих заболеваниях, осложнений, непосредственно приводящих к смерти (являющихся непосредственной причиной смерти) пациента.
Использование информационной системы "МедДем" позволяет врачам-экспертам (врачам) вести оперативный контроль за правильностью выбора основной (первоначальной) причины смерти в свидетельствах о смерти, выписанных врачами всех медицинских организаций края, а также обобщать выявленные дефекты.
Анализ, проведенный уполномоченными врачами-онкологами на основе экспертизы свидетельств о смерти умерших от онкологических заболеваний в 2012 - 2013 гг., обобщен в настоящих методических рекомендациях.
Использование методических рекомендаций в практической работе врачам всех медицинских организаций края позволит избежать ошибок при определении основной (первоначальной) причины смерти и будет способствовать повышению достоверности статистики смертности.
Основные принципы, определяющие правомочность установления в качестве основной причины смерти злокачественное новообразование.

Общие положения

Злокачественное новообразование может быть определено в качестве основной причины смерти только в том случае, если оно подтверждено патоморфологически и это подтверждение содержится в медицинских документах умершего. При этом давность патоморфологического заключения не должна превышать 5 лет.
В случае смерти больного в стационаре, а также при отсутствии прижизненной морфологической верификации злокачественного новообразования определение ее в качестве основной причины смерти может быть сделано только на основании патологоанатомического вскрытия. Предсмертное волеизъявление умершего или желание его родственников не может служить основанием для отказа от проведения вскрытия в данных обстоятельствах.
Сомнительным является определение в качестве основной смерти онкологической патологии при доказанной документально полной клинической ремиссии (особенно более 5 лет). В таких случаях требуется проведение тщательного анализа и консультаций уполномоченных врачей-онкологов, утвержденных приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 17.09.2012 № 892 "О дополнительных мерах по снижению смертности населения, предотвратимой ресурсами системы здравоохранения" в редакции приказа ГУ от 6 июня 2013 г. № 474.
Обоснование выбора злокачественного новообразования в качестве основной причины смерти отражается в посмертном эпикризе в медицинских документах умершего (амбулаторной карте или истории болезни стационарного больного).
Наиболее вероятные непосредственные причины смерти при онкологической патологии, определяемой в качестве основной (первоначальной) причины смерти (при условии морфологической верификации опухоли).
1. Прогрессирование опухолевого процесса при поздних стадиях процесса (чаще всего в III ст. опухолевого процесса) и, в первую очередь, метастазирование, которое может быть:
гематогенным (легкие, головной мозг, печень, надпочечники, кости, массивное метастазирование);
лимфогенным (лимфоузлы оттока лимфы от органа, "сторожевые" лимфоузлы, лимфоузлы регионарные отдаленные, ретроградные лимфогенные метастазы, серозные оболочки);
имплантационным (периневральная инвазия, периваскулярная инвазия, диссеминация по брюшине).
При этом констатируется и подтверждается объективными методиками нарушение функции соответствующего органа или системы.
2. Раковая кахексия с выраженными дисметаболическими нарушениями, снижением или ростом калия сыворотки крови.
3. Сдавление растущей опухолью органа и системы с его функциональной недостаточностью, доказанной объективными методами.
4. Кровотечение с массивной одномоментной потерей крови не менее 1500 мл. Кровотечение может быть наружным, но чаще бывает внутренним.
5. Распад опухоли с последующим вторичным инфицированием и септическим состоянием (в том числе перитонит, ассоциированный с злокачественной опухолью органов брюшной полости).
6. Нарастающий асцит с дисметаболическими нарушениями (при этом в асцитической жидкости обнаруживаются клетки соответствующей опухоли).
7. Ятрогенная патология, связанная с проводимой химиотерапией (агранулоцитоз, вторичные инфекции на этом фоне).

Наиболее часто встречаемые непосредственные причины
смерти при определенных локализациях злокачественных
новообразований, выбранных в качестве основной
(первоначальной) причины смерти (при условии
морфологической верификации опухоли)

I. Рак молочной железы.
Основным путем прогрессирования при раке молочной железы является метастазирование (лимфогенное, гематогенное, смешанное): в лимфоузлы средостения, головной мозг, легкие, печень, кости с развитием функциональной недостаточности пораженного органа.
Наличие солитарных метастазов в коже, единичных в вышеперечисленные органы, не может служить основанием для постановки рака молочной железы в качестве основной причиной смерти.
Доказанной основной причиной смерти больного раком молочной железы могут являться:
Одиночный метастаз в головной мозг может стать причиной смерти у больной раком молочной железы при условии подтверждения диагноза рентгенологическими методами исследования или КТ, МРТ.
Канцероматоз брюшины (подтвержденный морфологически) может стать причиной прогрессирующего асцита с развитием летальных дисметаболических расстройств.
Метастаз в яичник (Крукенберга), подтвержденный морфологически, может стать причиной развития перитонита.
Раковая кахексия развивается редко и обычно наблюдается при распаде опухоли.
ТЭЛА как непосредственная причина смерти при раке молочной железы встречается редко и развивается только при наличии опухолевого очага первичного или метастатического.
Развитие ТЭЛА при варикозной болезни у больных с стойкой клинической ремиссией без рецидива/метастазирования не может служить поводом для постановки диагноза рака молочной железы в качестве основной причины смерти.
II. Рак легкого.
Наиболее частой непосредственной причиной смерти при раке легкого является легочно-сердечная недостаточность при наличии массивного опухолевого узла.
При малых опухолях (Т1 - Т2) и без доказанного рентгенологически и клинически развития перитуморозной/ретротуморозной пневмонии, выбор рака легкого в качестве основной причины смерти сомнителен и требует консультации онкологов.
При развитии пневмонии на фоне рака легкого (чаще на стороне опухоли) или при распространении очага воспаления на соседние доли, или эмпиема плевры непосредственной причиной смерти может быть пневмониегенный сепсис, инфекционно-токсический шок.
Легочное кровотечение (острое или хроническое) может быть причиной смерти больных раком легкого, если оно сопровождается развитием постгеморрагической анемии.
Распад опухоли может привести к кровотечению и вторичному инфицированию с развитием медиастинита и стать непосредственной причиной смерти.
Метастазирование (как непосредственная причина смерти) при раке легкого (лимфогенное, смешанное и гематогенное) является признаком прогрессирования опухолевого процесса в случае, если оно носит массивный (не солитарный) характер.
В качестве непосредственной причины смерти при раке легкого могут рассматриваться солитарные метастазы в головной мозг (с нарушением тех или иных функций), а также в надпочечники (с развитием острой надпочечниковой недостаточности).
Раковая кахексия также может быть непосредственной причиной смерти при раке легкого.

II. Рак толстой кишки.
Чаще всего прогрессирование рака толстой кишки проявляется массивными метастазами в печень с развитием печеночной недостаточности. Реже данный вид опухоли метастазирует в легкие или головной мозг.
При наличии метастазов в лимфоузлах брыжейки без распада, вторичного перитонита и отсутствии непроходимости выбор рака толстой кишки в качестве основной причины смерти следует считать сомнительным и требует консультации онкологов.
Развитие непроходимости кишечника с перфорацией и каловым перитонитом, который является непосредственной причиной смерти при раке толстой кишки, в таких случаях данная опухоль должна быть выбрана в качестве первоначальной смерти.
Непосредственной причиной смерти у больных раком толстой кишки может быть кровотечение из аррозированного сосуда опухоли с развитием постгеморрагической анемии, а также канцероматоз брюшины, сопровождающийся асцитом и глубокими дисметаболическими нарушениями, приводящими к раковой кахексии.
IV. Рак желудка.
Рак желудка метастазирует всеми известными путями (гематогенным, лимфогенным, имплантационным и смешанным).
При лимфогенном пути метастазирования первые метастазы обычно возникают в регионарных узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие.
Помимо ортоградных рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (Крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (Шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (Вирховская железа).
Для рака желудка характерны также имплантационные метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.
Гематогенные метастазы рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.
Осложнения (в том числе смертельные) при раке желудка могут возникать в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка.
Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечно-ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая кишечная непроходимость. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры.
Наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией, а также выраженная железодефицитная анемия.
V. Меланома чаще возникает на коже и прогрессирование при ней связано исключительно с метастазированием: головной мозг, легкие, печень и развитие функциональной недостаточности органов. Диагноз прогрессирования обязательно должен быть морфологически верифицирован.
VI. Рак яичников сопровождается метастазированием чаще всего в сальник с развитием канцероматоза, асцита и дисметаболическими смертельными изменениями. Реже опухоль подвергается опухолевому распаду с вторичным инфицированием и перитонитом. Иногда прорастает в толстый кишечник с развитием аналогичного осложнения. Иногда метастазирует в печень с развитием печеночной недостаточности.
VII. Рак почки протекает крайне злокачественно с метастазированием в легкие, печень, кости, мягкие ткани, реже в печень, а также с развитием канцероматоза брюшины. При одностороннем поражении не может служить причиной развития почечной недостаточности.
VIII. Рак мочевого пузыря чаще сопровождается кровотечениями, инвазией в окружающие ткани с развитием вторичных воспалений и септических состояний. При массивном поражении может стать причиной гидронефроза и вторичной почечной недостаточности.
IX. Рак предстательной железы наиболее часто обнаруживают метастазы в кости, легкие. Местно может инвазировать в окружающие органы и ткани с развитием органоспецифических осложнений. Непосредственной причиной смерти при этой опухоли может также стать кахексия.
X. Рак матки вначале чаще метастазирует лимфогенным, а затем гематогенным и имплантационным путями с развитием функциональной недостаточности соответствующих органов. Иногда развиваются массивные кровотечения, вторичные распады опухоли, сопровождающиеся перитонитом.
XI. При раке шейки матки прогрессирование чаще связано с лимфогенным и гематогенным метастазированием. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно-паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины с развитием асцита и дисметаболическими нарушениями.
Алгоритм выбора непосредственной и основной причины смерти при онкологических заболеваниях.
Чтобы избежать ошибки при определении первоначальной причины смерти от злокачественного новообразования нужно выполнить следующий алгоритм:
1) Убедиться в наличии патоморфологического подтверждения злокачественного новообразования у умершего. При отсутствии прижизненной морфологической верификации опухоли производится паталогоанатомическое вскрытие.
2) Убедиться в наличии признаков активности опухоли, подтвержденных клинически, лабораторно, инструментально или морфологически, и отразить эти данные в посмертном эпикризе. В случае отсутствия явных признаков активности опухоли проводится консультация с уполномоченными врачами. Результаты консультации также отражаются в посмертном эпикризе в качестве дополнительного обоснования выбора той или иной первоначальной причины смерти.
3) Установить и обосновать наличие логической связи между злокачественным новообразованием, выбранным в качестве первоначальной причины смерти, и непосредственной причиной смерти умершего. То есть убедиться в том, что именно злокачественная опухоль явилась той болезнью, которая вызвала "цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти" данного пациента.
Обоснование логической связи между первоначальной и непосредственной причиной смерти является наиболее сложной процедурой в случаях, когда у умершего имелось несколько конкурирующих заболеваний. Чтобы избежать ошибок, необходимо использовать рекомендации, изложенные во II т. МКБ-10, а также настоящее издание, в котором приведены примеры наиболее вероятных непосредственных причины смерти при онкологической патологии, определяемой в качестве основной (первоначальной) причины смерти.
Примеры наиболее часто встречающихся ошибочных записей в медицинских свидетельствах о смерти умерших от злокачественных новообразований (по данным анализа свидетельств о смерти за 2012 - 2013 гг.)
1. Неправильно указывать причиной смерти онкологические заболевания I и II стадий, так как на этих стадиях отсутствуют осложнения онкопроцесса, которые могут стать непосредственной причиной смерти.
Пример: Пациенту Н. 75 лет, в ДЦАК установлен диагноз: рак простаты I стадии, T1N0M0. При дообследовании в поликлинике КГБУЗ АКОД данных за метастатический процесс не выявлено. Однако у пациента диагностирована холестатическая желтуха и вторичный биллиарный цирроз на фоне длительно протекающей желчно-каменной болезни и хронического псевдотуморозного панкреатита. По тяжести сопутствующей соматической патологии специальное лечение онкологического заболевания невозможно.
По приезде в район пациент в течение месяца скончался.
Свидетельство о смерти выписано следующим образом:
I. C 61 - рак простаты;
II. K74.4 - вторичный биллиарный цирроз на фоне метастазов в печень.
В данном случае основной причиной смерти следует указать вторичный биллиарный цирроз (К74.4), а рак простаты является только сопутствующим заболеванием, так как в I стадии метастазов не дает, следовательно, поражение печени метастатическим считать неправомочно. У пациента изначально имелась хроническая печеночная патология, при которой метастазы при обследовании обнаружены не были.
Свидетельство о смерти необходимо оформить так:
I. а) K72.1 - хроническая печеночная недостаточность;
б) K74.4 - вторичный биллиарный цирроз.
2. Некорректно указывать причиной смерти онкологические заболевания III стадии, находящиеся в процессе комплексного лечения, в случаях отсутствия поражения жизненно важных органов.
Пример: В анамнезе у пациента П. рак мочевого пузыря T3N0M0, III ст., состояние после трансуретральной резекции опухоли. Пассаж по мочевыводящим путям без затруднений. Признаков восходящей инфекции мочевой системы не выявлялось. Планировался адьювантный курс химиотерапии, который в связи с сопутствующей соматической патологией отложен. Больной направлен на коррекцию АД и признаков сердечной недостаточности в терапевтическое отделение по месту жительства, где скончался в терапевтическом отделении ЦРБ на фоне отеков, повышенного АД и анурии, не поддающейся медикаментозной терапии.
В свидетельстве о смерти указано:
I. C 67.8 - рак мочевого пузыря, ХПН.
В данном случае основной причиной смерти следует указать диагноз гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца с сердечной недостаточностью (111.0), а рак мочевого пузыря является сопутствующим заболеванием, так как нет метастазов и проведен первый этап лечения, который полностью компенсировал мочевыводящую функцию у пациента и исключил возможность местных осложнений.
I. а) I50.0 - застойная сердечная недостаточность;
б) I13.0 - гипертоническая болезнь с поражением сердца и почек, с застойной сердечной недостаточностью.
3. Не могут быть причиной смерти ранее излеченные онкологические заболевания, если отсутствуют морфологически доказанные метастазы или рецидив.
Пример: Пациент К., 81 год, радикально излечен от рака легкого T2N0M0, I стадии в 1995 году. Ежегодно наблюдался до 2009 года. Признаков рецидива и метастазов не выявлено.
Скончался на фоне нарастающей сердечно-легочной недостаточности и симптомокомплекса "легочное сердце".
В свидетельстве о смерти указано:
I. а) I27.9 - хроническая легочно-сердечная недостаточность;
б) рак легкого T2N0M0,1 ст., состояние после комплексного лечения.
Итоговый код МКБ в системе "меддем" - C34, рак легкого. В данном случае период клинической ремиссии составляет более 5 лет (14 лет) и отсутствуют данные за морфологически верифицированную прогрессию. Следовательно, излеченный рак легкого будет являться лишь сопутствующей патологией.
В связи с чем, свидетельство о смерти должно оформляться так:
I. а) I27.9 - хроническая легочно-сердечная недостаточность;
б) J95.3 - хроническая легочная недостаточность вследствие операции.
В пункте II указать: рак легкого T2N0M0, I ст. состояние после комплексного лечения.
4. Причиной смерти не может быть указан базально-клеточный рак кожи, так как особенность его патогенеза такова, что он не приводит к летальному исходу.
Пример: У пациентки В., 72 года, в анамнезе базально-клеточный рак кожи с изъязвлением и нагноением язвенного дефекта, T4N0M0, III стадия.
Пациентка на протяжении 21 года страдала сахарным диабетом II типа, тяжелого течения. Последние 12 лет получала комбинированную сахароснижающую терапию: таблетированные формы и инсулин. Имели место множественные осложнения: нефропатия, полинейропатия, ангиопатия, энцефалопатия. На момент установки диагноза рака кожи соматическая патология находилась в состоянии декомпенсации. В связи с этим, лечение онкологического заболевания было временно отложено до момента стабилизации соматического состояния. Пациентка скончалась по месту жительства.
Свидетельство о смерти было оформлено следующим образом:
I. C44.3 - рак кожи с изъязвлением и нагноением язвенного дефекта;
II. E10.7 - сахарный диабет с множественными осложнениями.
С патогенетической и клинической точек зрения это неверно.
В данном случае причиной обширного поражения при базалиоме явился диабет, как болезнь, существенно нарушающая трофику тканей и иммунный ответ организма. Следовательно, именно диабет и его осложнения являются причиной смерти пациента, и итоговым кодом МКБ является Е10.7.
Правильно оформить медицинскую справку о смерти необходимо так:
I. а) N08.3 - диабетическая нефропатия;
б) E10.7 - сахарный диабет с множественными осложнениями.
5. Плоскоклеточный рак кожи не может являться причиной смерти, за исключением случаев имеющихся верифицированных метастазов и прорастания в жизненно важные органы.
Пример 1. Пациент В., 74 года, стаж курения - 62 года. Страдал ХОБЛ в течение 16 лет. Последние 5 лет ежедневно пользовался ингаляторами. На протяжении 2-х лет возникали обострения, требующие госпитализации 2 - 3 раза в год.
В связи с наличием тяжистых образований и подозрением на рак легких больной обследован в КГБУЗ АКОД, где на приеме была взята биопсия образования щеки, по результатам которой выявлен плоскоклеточный рак левой щеки T3N0M0, II стадия. При обследовании легких установлен диагноз пневмофиброза. В связи с декомпенсацией дыхательной недостаточности специальное лечение временно отложено.
В свидетельстве о смерти установлена причина смерти:
I. C44.3 - плоскоклеточный рак левой щеки T3N0M0, II стадия.
Это неверно, так как на данной стадии рака кожи отсутствуют осложнения, угрожающие жизни, при этом у пациента имеется тяжелая соматическая патология, а рак кожи является лишь сопутствующей патологией.
Необходимо заполнить справку о смерти так:
I. а) I27.8 - хроническая легочно-сердечная недостаточность. Гипоксемия тяжелой степени;
б) J44.8 - ХОБЛ, тяжелое течение. Диффузный пневмофиброз.
Пример 2. Пациент М., 67 лет, страдает плоскоклеточным раком кожи шеи в течение трех лет. На протяжении этого срока после проведенного радикального лечения имел место рецидив, а в дальнейшем и метастазирование в легкие и отдаленные лимфоузлы (морфологически подтвержденные, идентичные первичной опухоли).
В данном случае указание причины смерти - плоскоклеточный рак кожи правомочно, так как метастатический процесс в легких явился причиной, усугубившей течение легочной патологии, а хроническая обструктивная болезнь легких является сопутствующим заболеванием.
I. а) I27.8 - хроническая легочно-сердечная недостаточность III;
б) C78.0 - Метастазы плоскоклеточного рака в подключичные лимфоузлы и легкие;
в) C44.4 - плоскоклеточный рак кожи шеи справа, T3N1M0, состояние после комплексного лечения.
II. J44.8 - ХОБЛ, средней степени тяжести.
6. В случае категорического отказа родными от вскрытия в свидетельстве о смерти у пациентов без морфологической верификации опухолей любых внутренних локализаций, а также опухолей системы крови необходимо указывать причиной неуточненное новообразование (в МКБ-10 коды D37 - D48 - новообразования неопределенного или неизвестного характера).
Пример: Пациент Л., 38 лет, в течение более 10 лет страдал от головных болей, периодически возникающего выпадения полей зрения. В связи с отсутствием очаговой неврологической симптоматики на дообследование направлялся. Самостоятельно прошел МРТ, в результате которого было выявлено солидное новообразование в лобно-теменной области головного мозга справа, с четкими контурами, без перифокальной инфильтрации, выраженное смещение срединных структур и деформация желудочкового комплекса. В связи с распространенностью процесса пациенту оперативное лечение не показано. После смерти родственники от вскрытия категорически отказались.
В свидетельстве о смерти указана причина:
I. C78.1 - рак головного мозга.
Учитывая отсутствие морфологической верификации, длительность клинического течения заболевания (более 10 лет), четкие контуры опухоли и ее экспансивный рост (смещение соседних структур без их инвазии, отсутствие перифокального отека), диагноз "Рак" выставлять неправомочно.
Летальной без своевременного лечения является любая внутричерепная опухоль.
Верной будет следующая формулировка:
I. a) G93.5 - сдавление головного мозга с нарушением витальных функций;
б) D43.0 - новообразование головного мозга с поражением лобной и теменной долей справа (также см. пример в пункте 1).
В данном случае причиной смерти будет неуточненное новообразование головного мозга, которое станет итоговым кодом по МКБ.
Также при выписке медицинской справки о смерти необходимо помнить следующее:
1. Кахексия у пациентов старше 80 лет чаще является следствием сенильных изменений психики и атрофических процессов пищеварительной системы, а анемия в 90% случаев носит характер B12 и железодефицитной на фоне дефицита питания и атрофических изменений ЖКТ, и эти состояния никак не связаны с наличием онкологической патологии.
2. В случае отсутствия морфологической верификации опухолей любых внутренних локализаций, а также опухолей системы крови умерший должен быть направлен на вскрытие.
3. Недопустимо считать следствием злокачественных новообразований следующие болезни системы кровообращения: I00 - I09 Ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца; I10 - I15 Гипертензивная болезнь; I20. Стенокардия; I25. Хроническая ишемическая болезнь сердца; I70. Атеросклероз; J44.8 ХОБЛ; J43.9 Эмфизема.
При наличии вышеуказанной соматической патологии неверно указывать основной причиной онкологическое заболевание без верифицированных метастазов в жизненно важные органы, кахексии, либо иных угрожающих жизни осложнений.





Приложение 1
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 9 января 2014 г. № 5

Уважаемый пациент!

Это тест по раннему выявлению онкологического заболевания. Заполните его, пожалуйста, до амбулаторного приема и отдайте медицинскому работнику (при заполнении теста выделить баллы имеющихся у Вас симптомов).
Оцените с помощью предлагаемой анкеты состояние своего здоровья, Ваших родных и близких на риск развития злокачественных новообразований по локализациям.

Злокачественные новообразования пищеварительной системы
Показатель
Баллы
Ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации, чередование поносов и запоров
5
Кровь в кале, положительная реакция на скрытую кровь
5
Затруднение глотания, боль при глотании
5
Снижение аппетита, слабость, отвращение к пище, тяжесть после приема пищи
3
Язвенная болезнь желудка более 5 лет
2
Припухлость, утолщение языка длительное время
7
Затруднение жевания, глотания, движения челюстью, языком
7
Онемение языка
7
Злокачественные новообразования молочной железы
Показатель
Баллы
Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе
6
Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет)
3
Уплотнение в молочной железе, периодические боли
6
Изменение формы молочной железы, появление на коже эффекта "лимонной корочки", выделения из соска
6
Злокачественные новообразования дыхательной системы
Показатель
Баллы
Курение
5
Длительный кашель, изменение характера кашля у курильщика (сухой или со слизистой мокротой)
5
Кровохарканье
10
Слабость, одышка
5
Хронический ларингит, фарингит
5
Охриплость, изменение тембра голоса 2 недели и более
7
Непроходимая боль в ухе
3
Болели ли Вы туберкулезом или тяжелым воспалением легких
3
Злокачественные новообразования мочеполовой системы
Показатель
Баллы
Ночное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями
3
Возраст старше 40 лет
2
Боли при мочеиспускании, неприятные ощущения (болезненность, зуд) в нижних отделах живота, наружных половых органах
2
Кровь в моче
5
Кровянистые выделения после полового акта, гигиенических процедур, спонтанные кровотечения, необычные выделения из наружных половых органов
5
Злокачественные новообразования кожи
Показатель
Баллы
Длительное или частое пребывание на солнце
2
Большое количество родинок (более 50) или большой их размер
2
Увеличение, уплотнение, кровоточивость родимого пятна
5
Появление зуда, покалывания в области родинки
2
Общие симптомы
Показатель
Баллы
Наличие онкологических заболеваний у кровных родственников (двух и более)
2
Беспричинные подъемы температуры
5
Беспричинная потеря веса (более 10% за последние 6 месяцев)
5
Увеличение лимфоузлов
5
Пострадавшие вследствие радиационных катастроф или работающие в химическом производстве
5

Результат:
От 0 до 5 баллов - низкий риск
От 6 - 9 баллов - умеренный риск (необходимо обратиться в поликлинику для обследования)
Более 10 баллов - высокий риск (необходимо срочно обратиться в поликлинику для обследования)

Анкета
для формирования групп онкологического риска
(для врачей, формирующих группы диспансерного наблюдения)

Факторы риска

1. Лица, имеющие 2-х и более кровных родственников, больных злокачественными новообразованиями
2. Пациенты, перенесшие рак
3. Лица, имеющие врожденные пигментные невусы
4. Люди, ежедневно длительно проводящие время на солнце, либо подвергающиеся периодическому интенсивному воздействию солнца
5. Пострадавшие вследствие радиационных катастроф
6. Лица, работающие в химическом производстве
7. Курение
8. Туберкулез в анамнезе
9. Тяжелая пневмония в анамнезе
10. Ожирение
11. Инфицирование штаммами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (штаммы 16, 18, 31, 33, 45 и др.)
12. Облигатные предраковые заболевания (облигатные предраковые дерматозы кожи: болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета, интраэпидермальная эпителиома Ялассона, поздний лучевой дерматит, пигментная ксеродерма, хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губы, сандаловые ожоги конечностей, кожный рог; облигатные предраковые заболевания соединительной ткани - нейрофиброматоз; облигатные предраковые заболевания полости рта, гортани, глотки - веррукозные лейкоплакии, дискератозы, папилломатозы, болезнь Боуэна; облигатные предраковые заболевания легкого - локализованный пневмофиброз; облигатные предраковые заболевания - полипоз желудка; облигатные предраковые заболевания толстого кишечника, прямой кишки: диффузный семейный полипоз, ворсинчатый полип; облигатные предраковые заболевания мочевого пузыря: папилломатоз; облигатные предраковые заболевания молочной железы: внутрипротоковая папиллома, листовидная фиброаденома; облигатные предраковые заболевания тела матки - атипическая гиперплазия эндометрия - аденоматоз; облигатные предраковые заболевания шейки матки - дисплазии III ст.; облигатные предраковые заболевания полового члена - эритроплазия Кейра; дисплазии тяжелой - III, IV степени
13. Стойкая повышенная температура (более 2-х недель)
14. Беспричинная потеря веса тела
15. Стойкое повышение СОЭ (> 2 недель)
16. Стойкое повышение опухолевых маркеров (ПСА > 10нг/мл и др.)
17. Стойкий лимфоцитоз без причины
18. Стойкая лимфоцитопения
При наличии одного фактора облигатного предракового заболевания или одного фактора генетической предрасположенности либо 3-х и более положительных других факторов риска пациента включают в группу онкологического риска и направляют к онкологу первичного онкологического кабинета или ответственного за онкологическую службу ЛПУ.


------------------------------------------------------------------